Art der Mitgliedschaft *
Ich/wir möchte/n
Einzelmitglied werden (25 Euro Jahresbeitrag).
Familienmitglied werden (40 Euro Jahresbeitrag).
Wechsel d. Mitgliedschaft
Ich habe bereits eine Mitgliedsnummer und möchte die Art meiner Mitgliedschaft wechseln.
Meine Mitgliedsnummer lautet:
Sie möchten unsere Angebote nicht in Anspruch nehmen und daher weder Einzel- noch Familienmitglied werden, wollen unsere Arbeit aber unterstützen? Dann ist eine Fördermitgliedschaft das Richtige für Sie! Die Höhe Ihres Jahresbeitrages können Sie in diesem Fall frei wählen. Zum Antrag auf Fördermitgliedschaft geht es hier !
Angaben zum Antragsteller
Die nachfolgenden Angaben werden vom Tuberöse Sklerose Deutschland e. V. ausschließlich zur Erfüllung des Vereinszwecks sowie für die Mitgliederverwaltung mit Datenverarbeitungsanlagen gespeichert und ausgewertet. Dies erfolgt durch die Mitglieder des Vorstands sowie Angestellte des Vereins. Eine Weitergabe der Angaben außerhalb des Vorstandes erfolgt nur mit der ausdrücklichen Zustimmung des Mitglieds. Bitte teilen Sie uns Änderungen Ihrer persönlichen Daten, insbesondere der Anschrift, der Telefonnummer und der Bankverbindung, möglichst umgehend mit.
Anrede*
Herr
Frau
Familie
Titel
Dr.
Dr. Dr.
Dr. habil.
Dr. Ing.
Dr. med.
Dr. med. dent.
Dr. rer. nat.
Priv.-Doz.
Priv.-Doz. Dr.
Priv.-Doz. Dr. med.
Priv.-Doz. Dr. med. dent.
Priv.-Doz. Dr. rer. nat.
Prof.
Prof. Dr.
Prof. Dr. med.
Prof. Dr. med. dent.
Prof. Dr. rer. nat.
Vorname*
Nachname *
Adresse*
Land
Afghanistan
Ägypten
Albanien
Algerien
Andorra
Angola
Anguilla
Antarktis
Antigua
Äquatorial-Guinea
Argentinien
Armenien
Aserbaidschan
Äthiopien
Australien
Bahamas
Bahrain
Bangladesch
Barbados
Belgien
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivien
Bosnien-Herzegowina
Botswana
Brasilien
Brunei
Bulgarien
Burkina Faso
Burma
Burundi
Chile
China
Costa Rica
Dänemark
Deutschland
Demokratische Republik Kongo
Dominika
Dominikanische Republik
Dschibuti
Ecuador
El Salvador
Estland
Fidschi-Inseln
Finnland
Frankreich
Gabun
Gambia
Georgien
Ghana
Gibraltar
Grenada
Griechenland
Grönland
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guinea
Haiti
Honduras
Hongkong
Indien
Indonesien
Irak
Iran
Irland
Island
Israel
Italien
Jamaika
Japan
Jemen
Jordanien
Kambodscha
Kamerun
Kanada
Kasachstan
Katar
Kenia
Kirgistan
Kolumbien
Komoren
Kongo
Kroatien
Kuba
Kuwait
Laos
Lesotho
Lettland
Libanon
Liberia
Libyen
Liechtenstein
Litauen
Luxemburg
Madagaskar
Malawi
Malaysia
Malediven
Mali
Malta
Marokko
Mauretanien
Mauritius
Mazedonien
Mexiko
Moldawien
Monaco
Mongolei
Montenegro
Mosambik
Namibia
Nepal
Neuseeland
Nicaragua
Niederlande
Niger
Nigeria
Nordkorea
Norwegen
Oman
Ost-Timor
Österreich
Pakistan
Panama
Papua-Neuguinea
Paraguay
Peru
Philippinen
Polen
Portugal
Puerto Rico
Ruanda
Rumänien
Russland
San Marino
Saudiarabien
Schweden
Schweiz
Senegal
Serbien
Seychellen
Sierra Leone
Singapur
Slowakei
Slowenien
Somalia
Spanien
Sri Lanka
Südafrika
Sudan
Südkorea
Syrien
Tadschikistan
Taiwan
Tansania
Thailand
Togo
Tonga
Trinidad und Tobago
Tschad
Tschechische Republik
Tunesien
Türkei
Turkmenistan
Uganda
Ukraine
Ungarn
Uruguay
Usbekistan
Venezuela
Vereinigte Arabische Emirate
USA
Großbritannien
Vietnam
Weißrußland
Zambia
Zimbabwe
Zypern
E-Mailadresse*
Telefon
Geb.-Datum
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Januar
Februar
März
April
Mai
Juni
Juli
August
September
Oktober
November
Dezember
2050
2049
2048
2047
2046
2045
2044
2043
2042
2041
2040
2039
2038
2037
2036
2035
2034
2033
2032
2031
2030
2029
2028
2027
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
Beziehung zum Betroffenen
In welcher Beziehung stehen Sie zu dem TSC-Betroffenen? Diese Information hilft uns, Ihnen gezielte Veranstaltungs- und Informationsangebote zu unterbreiten, da wir z.B. Veranstaltungen für Mütter, Väter, Geschwister etc. anbieten.
selbst betroffen
Mutter/Vater
Bruder/Schwester
Oma/Opa
Partner/Partnerin
gesetzlicher Betreuer
sonstige/keine Angabe
Angaben zum TSC-Betroffenen/zu den TSC-Betroffenen
Falls eine Verbesserung des Kenntnisstandes zum Krankheitsbild zu erwarten ist, unterstützt unser Verein vertrauenswürdige wissenschaftliche Einrichtungen durch den anonymisierten Versand von Fragebögen an unsere Mitglieder. Da sich die Befragungsstudien meist an unterschiedliche Altersklassen richten, wären wir Ihnen verbunden, wenn Sie im Folgenden noch einige wenige Angaben zu der TSC-betroffenen Person/den TSC-betroffenen Personen in Ihrer Familie machen. Die Angaben sind freiwillig und werden selbstverständlich vertraulich behandelt.
Name, Vorname (Betr. 1)
Geb.-Datum (Betr. 1)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Januar
Februar
März
April
Mai
Juni
Juli
August
September
Oktober
November
Dezember
2050
2049
2048
2047
2046
2045
2044
2043
2042
2041
2040
2039
2038
2037
2036
2035
2034
2033
2032
2031
2030
2029
2028
2027
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
Jahr der Diagnose (Betr. 1)
Name, Vorname (Betr. 2)
Geb.-Datum (Betr.2)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Januar
Februar
März
April
Mai
Juni
Juli
August
September
Oktober
November
Dezember
2050
2049
2048
2047
2046
2045
2044
2043
2042
2041
2040
2039
2038
2037
2036
2035
2034
2033
2032
2031
2030
2029
2028
2027
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
Jahr der Diagnose (Betr. 2)
Angaben zu den Familienmitgliedern
Bitte geben Sie im Folgenden an, wer außer Ihnen noch mit in die Familienmitgliedschaft aufgenommen werden soll. Da wir auch vertrauenswürdige wissenschaftliche Einrichtungen im Rahmen von anonymisierten Befragungsstudien durch den Versand von Fragebögen an unsere Mitglieder unterstützen, insofern eine Verbesserung des Kenntnisstandes zum Krankheitsbild zu erwarten ist, wären wir Ihnen verbunden, wenn Sie außerdem Angaben zu der TSC-betroffenen Person/den TSC-betroffenen Personen in Ihrer Familie machen. Die Angaben sind freiwillig und werden selbstverständlich vertraulich behandelt.
Familienmitglied 1
Name, Vorname (Fam 1)
Geburtsdatum (Fam 1)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Januar
Februar
März
April
Mai
Juni
Juli
August
September
Oktober
November
Dezember
2050
2049
2048
2047
2046
2045
2044
2043
2042
2041
2040
2039
2038
2037
2036
2035
2034
2033
2032
2031
2030
2029
2028
2027
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
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2010
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2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
Beziehung (Fam 1)
In welcher Beziehung steht Familienmitglied 1 zum TSC-Betroffenen?
selbst betroffen
Mutter/Vater
Bruder/Schwester
Oma/Opa
Partner/Partnerin
gesetzlicher Betreuer
sonstige/keine Angabe
E-Mailadresse (Fam 1)
falls vorhanden
Jahr der Diagnosestellung
bitte angeben, wenn Familienmitglied 1 an TSC erkrankt ist
Familienmitglied 2
Name, Vorname (Fam 2)
Geburtsdatum (Fam 2)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Januar
Februar
März
April
Mai
Juni
Juli
August
September
Oktober
November
Dezember
2050
2049
2048
2047
2046
2045
2044
2043
2042
2041
2040
2039
2038
2037
2036
2035
2034
2033
2032
2031
2030
2029
2028
2027
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
Beziehung (Fam 2)
In welcher Beziehung steht Familienmitglied 2 zum TSC-Betroffenen?
selbst betroffen
Mutter/Vater
Bruder/Schwester
Oma/Opa
Partner/Partnerin
gesetzlicher Betreuer
sonstige/keine Angabe
E-Mailadresse (Fam 2)
falls vorhanden
Jahr der Diagnosestellung
bitte angeben, wenn Familienmitglied 2 an TSC erkrankt ist
Familienmitglied 3
Name, Vorname (Fam 3)
Geburtsdatum (Fam 3)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Januar
Februar
März
April
Mai
Juni
Juli
August
September
Oktober
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Beziehung (Fam 3)
In welcher Beziehung steht Familienmitglied 3 zum TSC-Betroffenen?
selbst betroffen
Mutter/Vater
Bruder/Schwester
Oma/Opa
Partner/Partnerin
gesetzlicher Betreuer
sonstige/keine Angabe
E-Mailadresse (Fam 3)
falls vorhanden
Jahr der Diagnosestellung
bitte angeben, wenn Familienmitglied 3 an TSC erkrankt ist
Familienmitglied 4
Name, Vorname (Fam 4)
Geburtsdatum (Fam 4)
1
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4
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6
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1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
Beziehung (Fam 4)
In welcher Beziehung steht Familienmitglied 4 zum TSC-Betroffenen?
selbst betroffen
Mutter/Vater
Bruder/Schwester
Oma/Opa
Partner/Partnerin
gesetzlicher Betreuer
sonstige/keine Angabe
E-Mailadresse (Fam 4)
falls vorhanden
Adressfreigabe und Informationsübermittlung
Jahr der Diagnosestellung
bitte angeben, wenn Familienmitglied 4 an TSC erkrankt ist
Um die Kontaktaufnahme zwischen TSC-Betroffenen und ihren Familien zu erleichtern, vermitteln wir auf Anfrage Kontakt unter den Mitgliedern. Hierzu geben wir Name und Wohnort sowie E-Mailadresse und/oder Telefonnummer sowie Name und Geburtsdatum des/der TSC-Betroffenen weiter. Eine Kontaktvermittlung sowie die Weitergabe der vorgenannten Daten ist jedoch nur dann möglich, wenn Sie unsIhr Einverständnis dazu erklären. Die Daten werden von uns selbstverständlich *nur an Mitglieder mit ebenfalls erteilter Adressfreigabe weitergegeben**. Daneben bitte wir darum, uns Ihre Einwilligung in die Aufnahme Ihrer E-Mailadresse in unseren Newsletter-Verteiler zu erteilen, damit wir Sie auch kurzfristig über Neuigkeiten rund um die Erkrankung informieren können.
Meine Kontaktdaten dürfen an andere Mitglieder weitergegeben werden.*
Ja
Nein
Die angegebene/n E-Mail-Adresse/n dürfen in den Newsletter-Verteiler des Vereins aufgenommen werden.*
Ja, nur Hauptadresse
Ja, alle angegebenen Mailadressen
Nein
Mitgliedsbeitrag/SEPA-Lastschriftmandat
Der Tuberöse Sklerose Deutschland e. V. (Walkmühlstraße 1, D-65195 Wiesbaden, Gläubiger-ID:DE33ZZZ00000157388) hat seinen Mitgliedsbeitrag bewusst niedrig gehalten. Er beträgt 25,- € pro Jahr für die Einzel- und nur 40,- € pro Jahr für die Familienmitgliedschaft . (Beitragsordnung )
Damit wir diesen von Ihrem Konto einziehen können, bitten wir Sie, uns ein entsprechendes SEPA-Lastschriftmandat zu erteilen. Die Mandatsreferenznummer teilen wir Ihnen separat mit.
SEPA-Lastschriftmandat
Ich ermächtige den Tuberöse Sklerose Deutschland e. V., alle mit meiner Mitgliedschaft in Verbindung stehenden Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Tuberöse Sklerose Deutschland e. V. von meinem Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Spende
Zusätzlich zu meinem Mitgliedsbeitrag unterstütze ich den Verein gerne mit einer Spende.
Spendenzyklus
monatlich
vierteljährlich
halbjährlich
jährlich
Spendenbetrag
Spendenbetrag pro Zyklus
abweichender Kontoinhaber
Bitte ankreuzen, wenn Kontoinhaber nicht Antragsteller ist.
Kontoinhaber (abweichend)
Vor- und Nachname
Adresse Kontoinhaber
IBAN
BIC
(Angabe nur bei Konto außerhalb Deutschlands notwendig)
Hinweis: Ich kann innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Einwilligungserklärung
Mitgliedschaft *
Ich willige ein, dem Tuberöse Sklerose Deutschland e. V., Walkmühlstraße 1, 65195 Wiesbaden, als Mitglied beizutreten und erkenne die Satzung, Stand 13.06.2020 an.
Datenspeicherung*
Ich willige ein, dass der Tuberöse Sklerose Deutschland e. V. als verantwortliche Stelle die in der Beitrittserklärung erhobenen personenbezogenen Daten sowie die besonderen Kategorien personenbezogener Daten zur Erfüllung des Vereinszwecks sowie ggf. bestehender Vertragsverhältnisse speichert und verwendet. Eine Datennutzung für Werbezwecke findet nicht statt. Mir ist bekannt, dass dem Aufnahmeantrag ohne dieses Einverständnis nicht stattgegeben werden kann. Ich kann der Speicherung, Verarbeitung, Weitergabe und/oder Veröffentlichung meiner personenbezogenen Daten gegenüber dem Verein jederzeit in Textform widersprechen. Bei Beendigung der Mitgliedschaft werden die personenbezogenen Daten gelöscht, soweit sie nicht entsprechend der steuerrechtlichen Vorgaben aufbewahrt werden müssen. Die Informationen für Betroffene , in denen der TSD e.V. nach Artikel 13 der EU-Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO) über die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten aufklärt, habe ich gelesen.